Mit diesem Assistenten können Sie bequem den
Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)
nach §§ 22, 23 in Verbindung mit §§ 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII)
ausfüllen.
Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung.
Sie können das Formular nur ausfüllen wenn Sie bestätigen dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen haben.
Hier können Sie das Info-Blatt zum Antrag öffnen!
Die Hilfe wird beantragt für das Kind/die Kinder
Antragstellerin/Antragsteller/Elternteil
Anderer leiblicher Elternteil
Ich bestätige/Wir bestätigen mit der Unterschrift ausdrücklich, dass die Angaben vollständig und richtig sind, ich/wir vom Informationsblatt Kenntnis genommen habe/haben und mir/uns bekannt ist, dass alle Änderungen der Angaben – insbesondere zu den Einkommensverhältnissen – sofort dem Fachdienst Jugend und Familien zu diesem Hilfeantrag mitzuteilen sind. Ich weiß/Wir wissen, dass zu Unrecht erbrachte Hilfeleistungen von mir/uns erstattet werden müssen. Ich bevollmächtige/Wir bevollmächtigen den Landkreis Verden, Fachdienst Jugend und Familie, Auskünfte über die Angelegenheiten einzuholen und zu erteilen, die zur Entscheidung über diesen Antrag notwendig sind, wie z. B. SGB-II-Bescheide oder Wohngeldbescheide
Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt sein.
Selbstauskunft zum Übernahmeantrag der Kindertagesstättengebühren
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, die Selbstauskunft wahrheitsgemäß und vollständig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift auf der letzten Seite zu bestätigen. Ihre Mitwirkungspflicht
1. Selbstauskunft zu meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen
1a
1b
Zu unterstützende Personen
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Verwandtschafts- verhältnis
mtl. Zahlung
2. Angaben zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen
Alle Angaben in geeigneter Form nachweisen!
antragstellendes Elternteil
Erwerbseinkommen (netto) aus nichtselbständiger Arbeit
Bitte legen Sie die letzten zwölf Nettoverdienstabrechnungen vor
Einkommen aus selbständiger Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft
Kindergeld
Elterngeld
Unterhalt
Unterhaltsvorschuss
Renten, Waisenrenten, Pensionen o. Ä., einschl. evtl. Zuschüsse etc
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Vermögen Zinsen, Dividende etc.
Uebergangs- /Eingliederungsgeld
Krankengeld
Leistungen nach dem BAföG, AFG etc.
Sonstige Einkünfte
Arbeitslosengeld I von der Agentur für Arbeit
2b Monatliche Ausgaben:
Versicherungen und Beiträge zu Berufsverbänden
Betrag
Zahlungsweise
Bei Selbständigen und Beamten
3 Besondere Belastungen:
Notwendige Fahrtkosten zum Arbeitsplatz und Kosten für Arbeitsmittel
Antragstellerin/Antragsteller
Arbeitgeberin/Arbeitgeber
Arbeitsort
Öffentliche Verkehrsmittel
(Bitte Kopie der Fahrkarte beifügen)
Eigener PKW
Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers:
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben wahr und vollständig angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch – Betrug) und zu Unrecht geleistete Hilfe zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Wohnsitzwechsel unverzüglich und unaufgefordert dem Fachdienst Jugend und Familie Dienste mitzuteilen habe. Dies gilt auch, wenn das Kind / die Kinder die Kindertagesstätte nicht mehr besucht / besuchen oder wenn sich die Betreuungszeiten ändern. Über meine Mitteilungspflicht und die Folgen der fehlenden Mitwirkung bin ich unterrichtet. (§ 97 a SGB VIII).
Sie können diese Dokument auch digital Unterzeichen.
Das Dokument wird in Ihrem Downloadbereich gespeichert. Dort können Sie es aufrufen, ausdrucken, unterschreiben und an den Fachdienst Jugend und Familie schicken.
Unterschrift
Anlage
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Folgende Formate sind erlaubt:
Textdateien (*.rtf, *.odt)
Microsoft Word (*.docx)
Microsoft Excel (*.xlsx)
Portable Document Format (*.pdf)
Bilddateien (*.jpg, *.gif, *.tif, *.bmp)
Hier können Sie das Formular mit der Maus unterschreiben.
Auf einem Tablet oder Smartphone geht das auch mit einem geeigneten Stift oder dem Finger.