Fachdienst Jugend und Familie
Mit diesem Assistenten können Sie bequem den
Antrag auf Förderung der Kindertagespflege gemäß §§ 23 und 24 SGB VIII
ausfüllen.
Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung.
Sie können das Formular nur ausfüllen wenn Sie bestätigen dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen haben.
Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt sein.
Antragstellerin/Antragsteller
anderer leiblicher Elternteil
Geschlecht
Weitere im eigenen Haushalt lebende kindergeldberechtigte
Name, Vorname
Geburtsdatum
Besuch Krippe, Kindergarten oder Hort
Ich beantrage eine Förderung der Kindertagespflege nach der Satzung des Landkreises Verden über die Förderung der Kindertagespflege und die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Kindertagespflege in der derzeit gültigen Fassung für das oben aufgeführte Kind.
Zeitraum der Kindertagespflege
Uhrzeit
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Von
Bis
Nur als alternative falls das andere nicht gefällt
Folgende Betreuungszeiten werden beantragt:
Angaben zur Kindertagespflegestelle
Name der persönlich und vertraglich zugeordneten Kindertagespflegeperson:
Gemäß § 12 der Satzung des Landkreises Verden über die Förderung der Kindertagespflege und die Erhebung von Kostenbeiträgen für die Kindertagespflege wird ein Kostenbeitrag erhoben. Dieser richtet sich nach dem § 15 der Satzung.
Grundsätzlich ist die Selbstauskunft von Ihnen vollständig auszufüllen und sämtliches Einkommen anzugeben. Maßgebend ist das Jahreseinkommen, das die Beitragspflichtigen in dem Kalenderjahr haben, das dem Beginn bzw. einer Fortsetzung der Kindertagespflege vorangeht (Bemessungszeitraum). Auf die Angaben zum Einkommen kann verzichtet werden, wenn Sie einen der drei Punkte ankreuzen und dies mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite bestätigen:
Sofern keiner der o. g. Punkte zutreffend ist, ist die Selbstauskunft – siehe nächste Seite - vollständig ausgefüllt mit dem Einkommenssteuerbescheid aus dem Vorjahr einzureichen. Sollte dieser noch nicht vorliegen reichen Sie bitte die Lohnsteuerbescheinigung und/oder die Gewinn- und Verlustrechnung aus dem Vorjahr ein. In diesem Fall wird bis zur Vorlage des Einkommenssteuerbescheides vorläufig über den Kostenbeitrag entschieden.
Selbstauskunft
zu meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen zur Berechnung des Kostenbeitrages
Jahreseinkünfte des Kalendervorjahres (Nachweise sind beizufügen):
antragstellendes Elternteil
Erwerbseinkommen aus nichtselbständiger Arbeit
Einkommen aus selbständigen Arbeit, Gewerbebetrieb, Landund Forstwirtschaft
Leistungen der Agentur für Arbeit Arbeitslosengeld oder SGB II-Leistungen
Unterhalt
Unterhaltsvorschuss
Renten, Waisenrenten, Pensionen o. Ä., einschl. evtl. Zuschüsse etc.
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Vermögen Zinsen, Dividende etc.
Elterngeld
Mutterschaftsgeld
Übergangs-/Eingliederungsgeld
Krankengeld/Kinderkrankengeld
Leistungen nach dem BaföG, AFG etc.
Sonstige Einkünfte
Abzugsfähige Ausgaben
Unterhaltszahlungen an leibliche Kinder, die nicht im eigenen Haushalt leben
Unterhaltszahlungen an dauernd getrennt lebenden der geschiedenen Ehegatten
Versicherungen und Beiträge bei Selbständigen und Beamten:
Abschließende Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers:
Ich versichere die Richtigkeit der oben stehenden Angaben, die Notwendigkeit des Betreuungsumfangs und verpflichte mich, jede Änderung in meinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen umgehend mitzuteilen. Dies gilt auch, wenn das Kind die Pflegestelle nicht mehr besucht oder wenn sich die Betreuungszeiten ändern. Über meine Mitteilungspflicht und die Folgen der fehlenden Mitwirkung bin ich unterrichtet.
Ich weiß, dass ich wegen falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch – Betrug) und zu Unrecht geleistete Hilfe zurückzahlen bzw. mit einer Nachforderung von Kostenbeiträgen rechnen muss.
Hinweis:
Der Antrag kann nur abschließend bearbeitet werden, wenn alle Punkte im Antrag mit ja oder nein beantwortet sind; Sie ausdrücklich auf eine Einkommensberechnung verzichten bzw. die Selbstauskunft vollständig ausgefüllt haben sowie die Bestätigung der Angaben durch Ihre Unterschrift/Unterschriften erfolgt ist/sind.
Das Dokument wird in Ihrem Downloadbereich gespeichert. Dort können Sie es aufrufen, ausdrucken, unterschreiben und an den Fachdienst Jugend und Familie schicken.
Bei getrennt lebenden Elternteilen ist nur die Unterschrift der/des Antragstellerin/Antragsteller nötig.
Unterschrift 1. leiblicher Elternteil
Unterschrift 2. leiblicher Elternteil
Hier können Sie das formular mit der Maus unterschreiben.
Auf einem Tablet oder Smartphone geht das auch mit einem geeigneten Stift oder dem Finger.
Fogende Dateitypen sind erlaubt:
Textdateien (*.rtf, *.odt)
Microsoft Word (*.docx)
Microsoft Excel (*.xlsx)
Portable Document Format (*.pdf)
Bilddateien (*.jpg, *.gif, *.tif, *.bmp)