Antrag Bestattungskosten

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß § 74 Sozialgesetz-buch XII (SGB XII)

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Stammdaten

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Landkreis Verden

Fachdienst Soziales

27281 Verden (Aller)

Aktenzeichen

Herzlich willkommen beim Fachdienst Soziales des Landkreises Verden!

Mit diesem Formular können Sie den Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten bequem online stellen. Notwendige Unterlagen können Sie am Ende des Antragsvorgangs digital hochladen oder zu einem späteren Zeitpunkt einreichen, sobald vorliegend. Auch ohne vollständige Unterlagen gilt der Antrag als gestellt.

Sie schätzen Papier? Dann können Sie sich das Formular hier auch als PDF-Dokument herunterladen und ausdrucken. Alternativ können Sie auch den folgenden QR-Code nutzen, um den Vordruck herunterzuladen:

Datenschutz

Bevor Sie fortfahren, lesen Sie sich bitte die Hinweise zur Datenverarbeitung sorgfältig durch.

Hier finden Sie unsere Datenschutzerklärung.

Sie können das Formular nur ausfüllen, wenn Sie bestätigen, dass Sie die Datenschutzerklärung gelesen haben.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen.*

Antragstellerin/Antragsteller

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geschlecht*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Kontaktdaten (optional):

Telefonnummer

E-Mail

Verstorbene/Verstorbener

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsland

Geschlecht*

Familienstand*

seit*

Sterbedatum*

Sterbeort*

Bestattungsinstitut

Name*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Kontaktdaten (optional):

Telefonnummer

E-Mail

Fragen zum Antrag

In welchem verwandtschaftlichen Verhältnis stehen Sie zu der/dem Verstorbenen?*

Wo hat die verstorbene Person bis zum Tode gelebt?*

Wovon hat die/der Verstorbene bis zum Tode den Lebensunterhalt bestritten? Bitte fügen Sie Nachweise bei.*

Hat die/der Verstorbene Sach- und Barvermögen als Erbschaft hinterlassen (z. B. Kraftfahrzeug, Sparbücher, Aktienfonds, Lebensversicherung etc.)?
Legen Sie bitte einen Kontoauszug der/des Verstorbenen vom Sterbetag vor.*

Nein

Ja

Wer sind die Erben?*

Ich habe das Erbe ausgeschlagen bzw. beabsichtige, das Erbe auszuschlagen. Bitte Nachweis des Amtsgerichts zur Erbausschlagung beifügen.

Es besteht eine Sterbegeldversicherung und/oder ein Vertrag zur Bestattungsvorsorge.

Treuhandkonto/Versicherungssumme Bitte fügen Sie Nachweise bei.*

Treuhänder/Versicherer
Vertrags-Nr.*

Wurden aus Anlass des Todes Zuwendungen (z. B. aus Kondolenzbekundungen) empfangen?*

Nein

Ja

Betrag

Wurde der Tod durch Dritte verursacht (z. B. Autounfall, Arbeitsunfall etc.)?*

Nein

Ja

Informationen zur Todesursache*

In welcher Form wird bzw. wurde die Bestattung durchgeführt?

Bestattungspflichtige

Zur Tragung der Bestattungskosten im Sinne des § 74 SGB XII sind in folgender Reihenfolge verpflichtet:

1. Vertraglich Verpflichtete

2. Erben

3. Unterhaltspflichtige

4. Öffentlich-rechtlich Verpflichtete nach § 8 des Niedersächsischen Gesetzes über das Leichen-,

Bestattungs- und Friedhofswesen (BestattG) in folgender Rangfolge:

4.1. die Ehegattin oder der Ehegatte oder
die eingetragene Lebenspartnerin oder der eingetragene Lebenspartner,

4.2. die Kinder,

4.3. die Enkelkinder,

4.4. die Eltern,

4.5. die Großeltern

4.6. und die Geschwister

Kostentragungspflichtiger und somit Leistungsberechtigter im Sinne des § 74 SGB XII ist lediglich derjenige, der die Verpflichtung nicht an vorrangige, gleichrangige oder nachrangige grundsätzlich Kostentragungspflichtige abgeben kann.

Ich vermute, dass folgende Personen vorrangig bzw. gleichrangig zur Übernahme der Bestattungskosten verpflichtet sind.

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum

Verwandtschaftsverhältnis*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Nachweise hochladen

Ich benötige folgende Unterlagen von Ihnen:

ý Kopie der Sterbeurkunde (sobald vorliegend)

ý Nachweis zum Nachlass der verstorbenen Person
(ggf. Nachweis des Amtsgerichtes zur Erbausschlagung)

ý Nachweise zum Einkommen der verstorbenen Personen
(z. B. Verdienstbescheinigungen, Leistungsbescheide, Rentenbescheide)

ý Rechnung des Bestattungsinstituts, der Friedhofsverwaltung und ggf. des Krematoriums

(sobald vorliegend)

ý Nachweise über ggf. bereits bezahlte Rechnungen

(Kontoauszüge oder ähnliches)

Es werden nur folgende Dateiformate akzeptiert: *.jpg, *.png, *.pdf.

Uploaddateien

Ich reiche die Kopien der Nachweise auf dem Postweg ein.

Achtung digitalisierte Akte!

Papierunterlagen werden sechs Wochen nach Erhalt vernichtet, sofern keine Rücksendung erbeten wurde.

Bemerkungen

Ich wünsche ein Beratungsgespräch.

Die Angabe der in diesem Vordruck erbetenen personenbezogenen Daten ist freiwillig. Meine Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus §§ 60 ff des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I). Sofern ich meiner Mitwirkungspflicht nicht nachkomme, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise versagt werden.

Mir ist bekannt, dass bestehender verwertbarer Nachlass der verstorbenen Person (z. B. Kontoguthaben) vorrangig zur Übernahme der Bestattungskosten einzusetzen ist und von hier entsprechend berücksichtigt wird.

Ich weiß, dass ich wegen Betruges bestraft werden kann, wenn ich wissentlich falsche Angaben mache oder Tatsachen dem Fachdienst Soziales nicht melde, die für den Bezug von Leistungen nach dem SGB XII wichtig sein können. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass der Fachdienst Soziales bei einem Betrug oder Betrugsversuch umgehend Strafanzeige erstatten wird.

Ich weiß, dass ich zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem SGB XII erstatten muss.

Mir ist bekannt, dass die im Rahmen des § 74 SGB XII zu leistende Zahlung direkt an die Rechnungssteller (z. B. Bestattungsinstitut) überwiesen wird.

Sollten Rechnungen bereits beglichen worden sein, erfolgt die Leistungserbringung nach Vorlage eines Zahlungsnachweises auf folgendes Konto:

Kontoinhaber/in*

IBAN*

Einverständniserklärung:

Ich bevollmächtige den Landkreis Verden, Fachdienst Soziales, Auskünfte über alle Angelegenheiten einzuholen und zu erteilen, die zur Entscheidung über diesen Antrag und zur Prüfung weiterer Ansprüche wichtig sind. Soweit ich zuvor Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII bezogen habe, ermächtige ich den Landkreis Verden, Fachdienst Soziales, die Leistungs- und Heranziehungsakten bei dem bisher zuständigen Leistungsträger einzusehen.

Datum*

Unterschrift*

Wie geht es weiter?

Mt einem Klick auf Senden wird das Formular an den Fachdienst Soziales weitergeleitet.

Wünschen Sie eine Vorgangskopie per E-Mail?*

Ja

Nein

Ich weiß, dass die E-Mail aus technischen Gründen nicht verschlüsselt wird.*

Möchten Sie die E-Mail nutzen, die Sie unter Ihren Stammdaten eingegeben haben?

E-Mail*

Hinweise:

Damit Ihr Anliegen bearbeitet werden kann, ist von allen bestattungspflichtigen Personen als Selbstauskunft der „Fragebogen zur Feststellung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse“ vollständig auszufüllen.

Mit diesem Link gelangen Sie zu dem genannten Formular.